【붙임 서식 1】

제17회 천안시 기업인의 상 신청(추천)서
기 업 현 황
업 체 명								사업자번호 (법인등록번호)				000-12-000 ( - )
대 표 자			(남, 여)					대 표 자 생년월일
설 립 일 자								상장여부				□비상장 □코스닥 □코스피
주소	본 사											☎ (Fax )
	공 장		1. 2.									☎ (Fax ) ☎ (Fax )
업 종 (표준산업분류)			자동차용 전기장치 제조업 (C30392)					주요생산품목				대표제품 직접 기재
기 업 현 황			상시 종업원수(`20)		매출액(`20)			수출액(`20)				영업이익(`20)			R&D투자액(`20)
			(명)		(백만원)			(백만원)				(백만원)			(백만원)
			매출 성장률 (최근 3년)	%			수출 증가율 (최근 3년)			%			R&D투자비율 (최근 3년)			%
			산업재산권 보유건수			국내( )/국외( )			노동조합설립					유( )/무( ) 설립일자: . .
주력 제품			□최종제품 □부품 □소재 □설비‧장비 □서비스
실무책임자			성 명(직급)								사무실 전화
			e-mail								휴대전화
대 표 이 사
학 력			- 1900년 ○○○ 고등학교(지역명 기입) 졸업 - 1900년 ○○○ 대학교 ○○○ 학과 졸업
주요 경력		사회 경력
		포상 기록
위와 같이 기업인대상 신청(추천)서를 제출합니다. 2021년 월 일 업체명 : 대 표 : (인) 천 안 시 장 귀하

기 업 현 황
주요 실적 (자유기재)	▪ 기업경영활동
	- 경영이념, 경영혁신, 직원교육현황, 노사화합, 복리후생 성과 등
	▪ 기술수준 및 제품개발 실적
	- 기술 및 연구개발 실적, 품질 및 생산성 향상, 신기술 보유 현황 등
	▪ 사업현황
	- 시장현황 및 특성, 주요거래처, 경쟁업체 현황 등
	▪ 사회공헌 활동
	- 일자리 창출, 지역사회 봉사활동, 환경경영 및 에너지 절약 시책등

작성요령

ㅇ주소 : 법인등기부등본상의 주소를 입력

ㅇ업종 : 한국표준산업분류코드(9차개정)상의 분류코드 6자리

- 주업종의 기준은 하나의 기업이 둘 이상의 서로다른 업종을 영위하는 경우 매출액 비중이 가장 큰 업종을 주업종으로 표시(중소기업기본법시행령 제4조제1항)

(예시 : C24121, 열간 압연 및 압출 제품 제조업)

ㅇ상시 종업원수출액 : ‘20년 12월 원천징수이행상황신고서 기준

ㅇ수출액(‘20)

- ‘20년 직수출액(KITA 전산확인 금액) + 기타수출액(로칼 등 기타수출실적) 기재

* 기타수출액(Local L/C 또는 구매확인서를 받고 수출물품을 공급 후 대금으로 받은 금액기재, 해당은행 확인증 증빙서류 첨부)

ㅇ매출성장률

- 최근 3년간 CAGR 값

* CAGR(Compound Annual Growth Rate)은 여러해 동안의 성장률을 평균으로 환산한 것으로 매년의 성장률을 산술평균이 아닌 기하평균 값

예시) ‘18～’20년 3년간 연평균 성장률 = (‘20년도 매출액/‘18년도 매출액)^(1/2) - 1

ㅇ수출증가율

- ‘18∼’20년 3년간 연평균 수출증가율=(‘20년도 직수출액/’18년도 직수출액)^(1/2) - 1

ㅇR&D투자비율

- 최근 3년간 R&D투자 비율의 평균 값

: (‘18년 R&D투자비율+’19년 R&D투자비율+‘20년 R&D투자비율)×(1/3)

- 연구개발비 : 재무상태표+포괄손익계산서+제조원가명세서+기타원가명세서상 총합계

재무제표	계정과목	연구개발비 해당금액
①재무상태표	무형자산의 개발비	당해 연도 개발비 총 증가금액 (= 당기말 개발비-전기말 개발비 +개발비상각비)
②포괄손익계산서	판매비와관리비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 손익계산서 금액
③제조원가명세서	제조경비의 연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 제조원가명세서의 금액
④기타원가명세서	연구비, 경상개발비 또는 (경상)연구개발비	당해 연도 기타원가명세서의 금액

ㅇ산업재산권 보유건수

- 특허권, 실용신안권, 의장등록‧상표등록 국내‧국외 출원건수 기재

ㅇ기업현황 주요실적 : 자유기재

※ 상기 서류는 평가에 반영되오니 성실히 작성하여 제출하여 주시기 바랍니다.

【붙임 서식 2】

기업인大賞 신청업체 실태평가서

평 가 항 목			배정 점수	평가 점수
대 항 목	중 항 목	소 항 목
계			100점
1. 기업건실도 (28점)	재무상태 및 사업안정도	안정성 및 활동성(12점), 수익성(5점), 생산성(5점), 성장성(6점)	28
2. 전문분야 (45점)	2-1. 경영분야 (15점)	가. 경영성과	5
		나. 경영전략	4
		다. 복리후생비 투자비율	3
		라. 근로조건	3
	2-2. 기술분야 (15점)	가. 기술수준	6
		나. 기술개발 투자비율	3
		다. 기술연구	3
		라. 기술인력 보유도	3
	2-3. 수출분야 (15점)	가. 수출실적	6
		나. 해외시장 개척의지	3
		다. 수출 신장율	3
		라. 해외활동력	3
3. 기업정신 (5점)	기업정신 (5점)	가. 사업영위기간	2
		나. 기업연수 교육	2
		다. 기업정보화 능력	1
4. 일자리창출 (10점)	일자리창출 기여(10점)	가. 일자리 증가율	5
		나. 상시근로자 수	3
		다. 취약계층 취업실적	2
5. 지역기여도 (12점)	지역사회기여 (12점)	가. 지역경제 기여	5
		나. 지역사회 활동	7

1. 기업체 건실도(만점 28.0점)

〔단위 : 천원❳

평 가 항 목		산 출 근 거	산출 결과	순위	배정점수	평가점수
계					28
안정성및활동성	①자기자본비율	자본총계/자산총계×100			4
	②유 동 비 율	유동자산/유동부채×100			4
	③총자본회전율	매출액/총자본(기초+기말)/2×100			4
수익성	④ 매출액영업이익율	당기영업이익/당기매출액×100			2
	⑤총자본순이익율	당기순이익/총자본(기초+기말)/2×100			3
생산성	⑥총자본투자효율	부가가치/총자본(기초+기말)/2×100			2
	⑦부 가 가 치 율	부가가치/매출액×100 ※부가가치: 인건비+금융비용+임차료+제세공과+법인세차감전이익+감가상각비(손익계산서 및 제조원가명세서 상의 금액 합계) ※ 인건비: 임직원급여+제수당+퇴직급여+복리후생비+노무비(손익계산서 및 제조원가명세서 상) ※금융비용: 이자비용 + 매출채권처분손실 - 이자수익			3
성장성	⑧총자본증가율	(당기총자본/전기총자본)-1×100			3
	⑨순매출액증가율	(당기순매출액/전기순매출액)-1×100			3

※ 작성기준 및 방법

○ 순위 및 평가점수를 제외하고 항목별 산출결과만 기재

☞ 평가항목별 산출결과 평점산식을 별도로 기재바람

예) 자기자본비율=자본총계(700백만원)/자산총계(900백만원)×100 = 77.7

○ 순위와 평가점수는 市에서 전체신청서 취합한 후 담당자가 평점

☞ 산출점수가 가장 우수한 기업체→1순위(4.0, 3.0점), 次순위별 0.1점씩 감점방식

※ 세부 평가요령 : 건실도(28%) : 9개 항목

평 가 항 목		평 가 요 령
안정성및활동성	①자기자본비율	대차대조표상 자본총계(20년)÷자산총계(20년) X 100
	②유 동 비 율	대차대조표상 유동자산 총계(20년)÷유동부채 총계(20년) X 100
	③총자본 회전율	손익계산서상 매출액(20년)÷{[대차대조표상 부채와 자본총계(19년)+ 대차대조표상 부채와 자본총계(20년)]÷2}X100
수익성	④ 매출액영업이익율	손익계산서상 영업이익(20년)÷손익계산서상 매출액(20년)X100
	⑤총자본순이익율	손익계산서상 당기순이익(20년)÷{[대차대조표상 부채와 자본총계 금액(19년) +대차대조표상 부채와 자본총계(20년)]÷2} X 100
생산성	⑥총자본투자효율	부가가치 ÷ {[대차대조표상 부채와 자본총계(19년)+ 대차대조표상 부채와 자본총계(20년)]÷2} X 100
	⑦부 가 가 치 율	부가가치÷손익계산서상 매출액(20년) X 100
성장성	⑧총자본증가율	[대차대조표상 부채와 자본총계(20년)÷대차대조표상 부채와 자본총계(19년)]-1×100
	⑨순매출액증가율	[손익계산서상 매출액(20년)÷손익계산서상 매출액(19년)] -1 × 100

2. 전문분야(만점 45점) :     점

2-1. 경영분야(만점 15점) :     점 (가+나+다+라)

가. 경영성과(만점 5점) :     점

① 최근 3년 흑자경영, 최근 2년 당기순이익 증가추세 (5점)

② 최근 3년 흑자경영, 최근 1년 당기순이익 증가 (4점)

③ 최근 3년간 계속흑자 경영 (3점)

④ 최근 3년간 2회 흑자 경영 (2점)

⑤ 최근 3년간 1회 흑자 경영 (1점)

<경영성과 현황 - 당기순이익 금액 작성>

2018년도	2019년도	2020년도
백만원	백만원	백만원

나. 경영전략(만점 4점) :      점

4.0점	3.0점	2.5점	2.0점	1.5점	1점
35점이상	30점이상	25점이상	20점이상	15점이상	15점미만

<항목별 검토>  ※ 항목별 검토 결과 후 점수 합계에 따라 배점

검 토 항 목	검 토 사 항	배점	평점
	총 계	39점
공장등록	ㅇ 등록 ㅇ 미등록	5 2
공장소유 형태	ㅇ 자가 ㅇ 임대	5 2
기업형태	ㅇ 법인 ㅇ 개인	5 2
결산상태	ㅇ 외부감사 ㅇ 내부감사	5 2
공장입주 형태	ㅇ 산업단지 입주 ㅇ 개별기업	5 2
경영자 경력	ㅇ 경영자 전문지식 • 명장, 기술사, 기능장, 석·박사, 공인회계사, 세무사, 경영지도사 • 기사1급, 학사 • 기사2급, 전문학사 • 기능사, 고졸 • 기능사보	5 (5) (4) (3) (2) (1)
	ㅇ 대표이사 취임 경력 • 10년 이상 • 7년 이상 ~ 10년 미만 • 5년 이상 ~ 7년 미만 • 3년 이상 ~ 5년 미만 • 3년 미만	5 (5) (4) (3) (2) (1)
여성기업인	ㅇ 근거자료 첨부	2
장애인기업인	ㅇ 근거자료 첨부	2

※ 확인사항 : 공장등록증, 등기부등본, 결산감사보고서, 산업단지 입주확인서,                 경영자 졸업증명서 또는 자격증, 여성기업․장애인기업 확인서

다. 복리후생비 투자비율(만점 3점) :     점

① 3.0%이상(3.0점)    ② 2.5%이상(2.5점)   ③ 2.0%이상(2.0점)

④ 1.5%이상(1.5점)     ⑤ 1.0%이상(1.0점)  ⑥ 0.5%이상(0.5점)

<복리후생비 투자현황>

배 점	기준지수	업 체 지 수	평 점
3점	3.0%	( 백만원) ×100 = % ( 백만원)	점

※ 업체지수 = 복리후생비(손익계산서, 부속명세서) / 총매출액 × 100

라. 근로조건(만점 3점) :      점

① 교통비 정액지원 (0.4점), 통근버스 운영 (0.3점), 휴게실 (0.2점)

② 구내식당 운영 (0.3점), 운동(헬스장,탁구장,테니스장 등)시설 (0.3점)

③ 기숙사 10인이상 또는 사원아파트 3가구이상 구비 (0.4점), 3가구미만 (0.2점)

④ 학자금 보조 (0.3점), 주택자금 지원 (0.4점)

⑤ 취미활동 또는 서클 활동지원 (0.4점)

※ 상기 10개 항목 점수 합계하여 최고 3.0점까지 부여, 해당 없으면 0점

2-2. 기술분야(만점 15점) :     점 (가+나+다+라)

가. 기술수준(만점 6점) :      점 (①+②+③)

① 산업재산권 보유(만점 2점) :     점

- 특허권(3개이상) 보유 (2.0점)       - 특허권(1개 이상) 보유 (1.5점)

- 실용신안권, 의장․상표등록 (1.0점)   - 특허권‧실용신안권 등 현재 출원중 (0.5점)

<산업재산권 보유현황>

종 류	고안의명칭	등록번호	등 록 일	발 명 자	보유권자

② 규격표시 획득(만점 2점) :     점

￮ NT, EM, KT마크 획득	￮ 5개 이상 ⇒ 2점 ￮ 4개 이상 ⇒ 1.5점 ￮ 3개 이상 ⇒ 1점 ￮ 1개 이상 ⇒ 0.5점 ※ 규격표시 획득 개수
￮ JIS, UL, CE, CCC, FDA 등 국제규격 획득 (기타 수입국 요구 시험성적서 인정)
￮ ISO관련, HACCP, TL9000 등 인증
￮ KS, GQ, Q, GD마크, 기타 국내 품질인증
￮ 우수제품(NEP, NET)인증서는 만점(2점)

<규격표시획득 현황>

규격표시명	허가(승인) 품 목	허가(승인) 번 호	승인기관	허가(승인) 년 월 일	사용권자

③ 기술혁신 우수기업(만점 2점) :     점

- 월드클래스(2점), 세계일류상품 선정 또는 생산기업 지정(2점)

- 장영실상 수상(2점), 충남유망중소기업(2점)

- INNO-BIZ기업(1점), MAIN-BIZ기업(1점), 벤처기업(1점)

- 기술관련 중앙 및 지방연구기관 지정기업 (0.5점)

구 분	지정(선정) 번 호	지 정 (선정기관)	유효기간 (지정일)	배 점

※ 소항목별 배점이 가장 높은 것으로 1개만 인정

나. 기술(연구)개발 투자비율(만점 3점) :      점

① 2.0%이상 (3.0점)

② 1.5%이상 (2.5점)

③ 1.0%이상 (2.0점)

④ 0.5%이상 (1.0점)

※ 기술(연구)개발비 투자비율 : 개발비(     백만원) / 매출액(    백만원) × 100 =     %

※ 기술(경상)개발비 : 손익계산서와 제조원가명세서상의 교육훈련비, 시험연구비,
기술개발비상각비, 견본품비 및 명칭에도 불구하고 기술개발비로 분류할 수 있는 항목

다. 기술연구(만점 3점) :     점

① 기업부설연구소 보유(3.0점)       ② 전담부서보유(2.0점)

③ 실험․분석실(1.0점)

※ 1. 한국산업기술진흥협회 등록된 기업부설연구소

2. 전담부서는 한국산업기술진흥협회 등록

3. 상기 제1‧2항 이외의 시설은 실험․분석실로 판단

라. 기술인력 보유도(만점 3점) :     점

○ 적용방법

3.0점	2.5점	2.0점	1.5점	1.0점
20점이상	17점이상	14점이상	11점이상	11점미만

※ 해당업종과 관련있는 학과, 자격증만 인정, 한사람이 여러 개의 자격증을

가진 경우 배점이 가장 높은 것으로 1개만 인정

- 자격증사본, 졸업증명서사본, 수료증사본, 경력증명서 등이 있는 경우에 인정

○ 점    수

- 기술사, 기능장, 이공계 석․박사             : 7점 × (    )명 = (   )

- 기사(기사 1급), 이공계 대학졸업         : 5점 × (   )명 = (   )

- 산업기사(기사2급,기능사1급) 이공계전문졸업    : 3점 × (   )명 = (   )

- 기능사(기능사 2급), 공고졸업              : 2점 × (   )명 = (   )

___________________________________________________________

합           계       :                      (    )점

2-3. 수출분야(만점 15점) :     점 (가+나+다+라)

가. 수출실적(만점 6점) :     점

① 80%이상(6.0점)   ② 70%이상(5.0점)   ③ 60%이상(4.0점)

④ 50%이상(3.5점)   ⑤ 40%이상(3.0점)   ⑥ 30%이상(2.5점)

⑦ 20%이상(2.0점)   ⑧ 10%이상(1.5점)   ⑨ 10%미만(1.0점)

배 점	기준지수	업 체 지 수	평 점
6점	80%	( 백만원) × 100 = % ( 백만원)	점

※ 업체지수 = 당기수출액 / 당기매출액 × 100

※ 수출액은 당기 수출액으로 무역협회, 해당은행, 무역신고필증 등 수출실적의
확인 및 증명서(Local 수출 포함)

나. 해외시장 개척의지(만점 3점) :     점

① 4개이상(3.0점)      ② 3개이상(2.0점)

③ 2개이상(1.0점)      ④ 1개이하(0.5점)

※ 외국어 홈페이지 구축, 외국어 카달로그 보유, 해외상품 홍보지 광고,

무역사이트 등록, 해외전시회/시장개척단 참가, 수출상담회 참가, 해외 시장 조사실적 등

다. 수출신장율(만점 3점) :     점

① 40% 이상 (3점)      ② 30% 이상(2점)

③ 20% 이상 (1점)      ④ 20% 미만(0.5점)

※ 수출신장율 = ('20년도 수출액/'19년도 수출액) - 1×100

라. 해외 활동력(만점 3점) :     점

① 해외법인 및 공장 보유 (3점)

② 해외법인 또는 공장 보유 (2점)

③ 해외 사무소 보유 (1점)

④ 향후 해외법인/공장/사무소 설치계획(0.5점)

3. 기업정신(만점 5점) :    점 (가+나+다)

가. 사업영위기간(만점 2점) :      점

사 업 기 간	업 체 지 수	점 수	비 고
. . . ～ . . . ( 년 월)	( 개월) × 2 = 120개월		단, 2점 이상 초과불가

※ 사업자등록증상의 사업개시일을 기간일로 하여 신청일 현재 경과한 사업경과

기간을 개월 수로 환산하여 평가 (1개월 미만은 절사)

- 개인기업의 법인전환의 경우 개인기업의 영업기간을 포함하고 중도에 제조

업체를 추가한 경우에는 추가한 날로부터 기산

- 단, 휴․폐업한 사실이 있는 경우에는 휴․폐업기간은 제외

나. 기업 연수교육(만점 2점) :      점

① 자체 연수시설 구비 및 해외연수 실시 (2.0점)

② 외부 연수시설 활용 및 해외연수 실시 (1.5점)

③ 자체 연수시설 구비 (1.0점)

④ 해외연수 실시 (1.0)

⑤ 외부 연수시설 활용 연수실시 (0.5점)

※ 1개 항목만 인정

다. 기업 정보화 능력(만점 1점) :      점

① 자체 홈페이지 구축 (1.0점)

② 인터넷을 활용한 상품정보 및 기업소개 (0.5점)

※ 1개 항목만 인정

4. 일자리창출(만점 10점) :    점 (가+나+다)

가. 일자리 증가율(만점 : 5점) :      점

① 20% 이상 (5.0점)           ② 15%이상 ~ 20%미만 (4.0점)

③ 10%이상 ~ 15%미만 (3.0점)  ④ 5%이상 ~ 10%미만 (2.0점)

⑤ 3%이상 ~  5%미만 (1.0점)   ⑥ 현행유지 ~ 3%미만 (0.5점)

※ 전년도 대비 감원일 경우 0점 처리, 종업원수는 년도말 원천징수이행상황신고서 기준

※ 일자리 증가율 = {(20년말 종업원수 - 19년말 종업원수)/19년말 종업원수} x 100

나. 상시 근로자 수 (만점 3점) :         점

① 상시근로자 150명 이상            (3.0점)

② 상시근로자 150명 미만~100명 이상 (2.5점)

③ 상시근로자 100명 미만~ 80명 이상 (2.0점)

④ 상시근로자  80명 미만~ 50명 이상 (1.5점)

⑤ 상시근로자  50명 미만~ 30명 이상 (1.0점)

⑥ 상시근로자  30명 미만~           (0.5점)

※ '20년도 12월말 원천징수이행상황신고서 기준

다. 취약계층 취업실적 (만점 2점) :       점

① 5명 이상(2점)          ② 5명 미만(1점)

※ 사회적기업 육성법 제2조의 근거

<취약계층 근로자 및 확인서류>

저소득자	근로소득원천징수영수증 ․ 갑종근로소득에 대한 소득세 원천징수 확인서(세무서) ․ 수급자 증명서 ․ 차상위계층확인서 ․ 복지대상자 급여신청결과통보서 ․ 건강보험료 납입고지서 (납부영수증) ․ 소득금액증명 (국세청) ․ 급여명세표 등
장애인	복지카드 ․ 상이군경회원증 ․ 장애인증명서
고령자	주민등록번호(주민등록증사본, 운전면허증 사본 등)
기타	모부자가정증명서, 탈북자증명서(북한이탈주민 등록 확인서) 여성가장 및 청년 실업자 (고용보험상 신규고용촉진장려금 지급 대상자 기준에 준하여 확인) 장기실업자(도 및 시군취업정보센터, 고용지원센터 등록일자) 결혼이주 여성(외국인등록증상 F-2, 국적취득에 의한 신규등록이 표시된 주민등록등본, 기타 외모, 언어, 주변인 확인 가능) 경력단절여성(고용보험 이력에 의해 이직 사유 확인 – 임신․출산․육아․돌봄, 저소득층 확인서류에 의한 소득 확인, 경제활동을 한 적이 없는 자), 출소자증명서(출소자) 조손가정, 다문화가정, 금융채무 불이행자 및 저신용자 (신용등급 7~10등급) 등

5. 지역사회 기여(만점 12점) :    점 (가+나)

가. 지역경제 기여(만점 5점) :      점 (①+②)

① 입지현황 : 본사가 市에 위치(만점 1점) :      점

※ 사업자등록증 등으로 본사위치 확인

② 지역근로자 고용(만점 4점) :      점

- 지역주민 고용비율 80%이상 고용 (4.0점)

- 지역주민 고용비율 70%이상 고용 (3.5점)

- 지역주민 고용비율 60%이상 고용 (3.0점)

- 지역주민 고용비율 50%이상 고용 (2.5점)

- 지역주민 고용비율 40%이상 고용 (2.0점)

- 지역주민 고용비율 30%이상 고용 (1.5점)

- 지역주민 고용비율 20%이상 고용 (1.0점)

- 지역주민 고용비율 20%미만 고용 (0.5점)

※ 지역주민 고용인원(    명)/전체종업원(     명)×100 =   %

- 증빙자료 : 직원명부(`20. 12월 원천징수이행상황신고서 기준)

* 지역주민은 천안시 주소지 인정

나. 지역사회 활동(만점 7점) :      점

① 최근 2년내 고아원, 양로원등 불우시설 위문 격려 :  회/    천원

② 최근 2년내 소년소녀가장 자매결연 :      회

③ 최근 2년내 천안시복지재단 기부 추진 :     회 /     천원

④ 최근 2년내 천안사랑장학재단 기부 추진 :    회 /    천원

⑤ 최근 2년내 농어촌 일손돕기 실시 :    회

⑥ 최근 2년내 환경보호 활동 :     회

⑦ 최근 2년내 각종 지역행사 기부 및 참여, 입장권 예매 등 :   회

⑧ 지역사회 단체(기업인협의회 등) 가입 기업(근거자료)

⑨ 지역 농산물 구매 :     회/     천원

⑩ 성실납세 수상기업       ⑪ 가족친화우수기업

⑫ 녹색기업 지정 사업장     1사1촌 자매결연 기업

고용우수인증기업

※ 7개 이상 7점, 6개 6점, 5개 5점, 4개 4점, 3개 3점, 2개 2점, 1개 1점

【붙임 서식 3】

공  적  조  서

(1) 성 명		(한자)
(2) 주 민 등록번호							-	(3) 군번 (군인의 경우)
(4) 국 적
(5) 주 소
(6) 직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급. 계급)	(10) 근무기간
									년		월
(11) 공적요지(50자 이내)	(12)공적분야
(13)추천훈종				시 장	(14)추천순위
조 사 자
(15)소 속		(16)직 위
(17)직 급		(18)성 명	* 현지조사서 조사자와 동일인	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2021 년 월 일
추천관 직 위	* 기업대표 또는 기관장 기재	성 명		(직인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년월일	(20) 이 력	(21) 년월일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장.포상.표창별로 기록)
(23) 년월일	(24) 내 용	(25) 년월일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
○ 공적사항 최소 2Page 이상 분량으로 작성

(27)     공   적   사   항

【붙임 서식 4】

현지조사 확인서

1. 인적사항

소 속
직 급		생년월일
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품성(도덕성 흠결여부 등)

○ 지역여론(공사생활 등)

○ 과거 형벌사항

3. 공적사항 일치여부

○ 위 공적사항과 일치함.

(현지조사자)

소  속：

직  ：                     성  명：              (인)

【붙임 서식 5】

표창추천에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소 속		연락처

□ 동의내용

위 본인은 표창 대상자로 추천됨에 따라, 천안시 등 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인 정보를 수집·보유하는 것에 대해 동의합니다.

또한, 표창 추천제한 사유에 해당이 없음을 확인·신고하며, 향후 표창 관련 민원이 야기되거나 해당 표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.    .     .

(피추천인 성명)                 (서명)